Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

Банковское дело->Реферат
По договору банковского вклада (депозита) одна сторона (банк), принявшая поступившую от другой стороны (вкладчика) или посту­пившую для нее денежную с...полностью>>
Банковское дело->Реферат
ДОГОВОР БАНКОВСКОГО ВКЛАДА (депозита)- договор, в силу которого одна сторона (банк), принявшая поступившую от другой стороны (вкладчика) или поступивш...полностью>>
Банковское дело->Дипломная работа
Центральное место в современной банковской системе по праву принадлежит коммерческим банкам, предоставляющим своим клиентам полный комплекс финансовог...полностью>>
Банковское дело->Реферат
Банковская система ― одна из важнейших и неотъемлемых структур рыночной экономики Развитие банков, товарного производства и обращения шло параллельно ...полностью>>

Главная > Дипломная работа >Банковское дело

Сохрани ссылку в одной из сетей:

1.2 Теория и практика функционирования медицинского страхования за рубежом

В мире в основном существует две модели страхования обязательное и добровольное.Главной особенностью зарубежной практики, характерной для всех стран, является то, что обе системы медицинского страхования образуют взаимодополняющую модель, которая позволяет обеспечить покрытие всех или почти всех рисков заболевания и его последствий.

Способы распределения «ответственности» между добровольным и обязательным медицинским страхованием различаются от страны к стране. В одних государствах добровольное медицинское страхование играет второстепенную роль (примером может служить Великобритания) и служит дополнительным источником покрытия расходов на медицинские услуги. Тогда как в других - например, в Германии, Нидерландах, занимает более важное место, так как может заменять обязательное (государственное) страхование. По общему правилу зарубежная практика такова, что при использовании комбинированной системы медицинского страхования (и обязательной и добровольной форм) чем большая часть населения вовлечена в обязательное (государственное) медицинское страхование, тем меньшая его часть обращена к добровольному [14, c.90].

Добровольное медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в определенную программу медицинского страхования. Предметом добровольного медицинского страхования является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболеваний застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи. Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские учреждения. При определении страховой суммы и страховых взносов для страхователя, как и в договоре страхования от несчастных случаев, принимают во внимание такие факторы, как профессия, возраст, состояние здоровья потенциального страхователя. Как правило, на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы и некоторые иные категории граждан.

Страховщик заключает с медицинскими учреждениями соответствующие договоры на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию, а медицинское учреждение обязано предоставлять оговоренные услуги лицам, имеющим договор страхования с данным страховщиком. Медицинское учреждение песет гражданско-правовую ответственность за предоставление страхователю медицинских услуг предусмотренного договором объема и стандартов качества в соответствии с условиями договора, заключенного между ним и страховой организацией. В случае нарушения стандартов страхования страховщик имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

Обычно стоимость оказанных медицинских услуг не возмещается страховщиком, если застрахованный получил травму или с ним произошел несчастный случай: в состоянии алкогольного, наркологического или токсического опьянения; в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи с повреждением здоровья; в результате покушения на самоубийство, за исключением когда застрахованный не доведен до такого состояния третьими лицами; при умышленном причинении себе телесных повреждений и т. д. [12, c.98]

Договор добровольного медицинского страхования часто заключается в форме коллективного страхования, где в качестве страхователя выступают предприятия и организации, заключающие договор со страховщиком о страховании своих работников или иных физических лиц (например, членов семей работников). Ставки страховых взносов по коллективному страхованию обычно ниже, чем по индивидуальному.

Важными тенденциями, характерными для системы здравоохранения многих зарубежных стран и во многом предопределенными развитием добровольного медицинского страхования, являются уменьшение времени пребывания застрахованных в стационаре и широкое распространение амбулаторной медицинской практики, в том числе и для проведения целого ряда операционных вмешательств. Это, в свою очередь, позволило частным страховщикам более четко структурировать риски, принимаемые на страхование, а также более эффективно управлять рисками, как в рамках отдельного договора или группы договоров, так и в целом в указанном виде страхования [39, c.87].

Медицинские услуги, предоставление которых гарантируется в рамках добровольного медицинского страхования, оказывают медицинские учреждения либо врачи общей практики (семейные врачи) и медицинские специалисты, аккредитованные при определенном медицинском учреждении.

Часто в полисе и правилах добровольного медицинского страхования, выдаваемых зарубежным частным страховщиком, можно встретить такое ограничение, как: «действие настоящего полиса распространяется на возмещение расходов по получению медицинских услуг у частнопрактикующего врача». И связано это не столько с тем, что уровень квалификации частнопрактикующего врача ниже (зачастую он такой же, как и у врачей, работающих в медицинских учреждениях, либо даже выше). Причиной тому служат два фактора. Первый предопределен порядком ценообразования на медицинские услуги: общепринятой практикой является установление каждым медицинским учреждением единообразных цен для всех страховых организаций, чьи клиенты (страхователи) прибегли к медицинской помощи в указанных учреждениях. А второй вызван общим и небезосновательным представлением о том, что финансовая основа ответственности медицинского учреждения за качество предоставления медицинских услуг выше, чем у частнопрактикующего врача, даже при наличии такого равного условия и у того, и у другого, как полис страхования профессиональной ответственности.

Зарубежная страховая компания, как правило, предлагает страхователю (застрахованному лицу) два варианта возмещения медицинских расходов, связанных с получением медицинской помощи:

а) это оплата счетов непосредственно медицинскому учреждению, если у страховщика существуют договорные отношения с таким медицинским учреждением медицинское учреждение согласилось на оплату оказанных услуг по факту.

б) компенсация расходов самому страхователю после того, как он произвел такие расходы, на основе счетов, выставленных медицинским учреждением.

В большинстве зарубежных стран предметом особого внимания государственных надзорных органов и объектом особой регламентации служат вопросы о системе оплаты медицинских услуг и прейскурантах медицинской помощи. Поскольку интересы сторон в таких переговорах противоположны, а страховщик представляет интересы значительных групп населения, эти отношения жестко регламентированы как в отношении самого процесса переговоров, так и регулирования ценообразования, роста стоимости в течение года и прочее. Как отмечалось выше, часто объектом особо пристального контроля является идентичность тарифов на медицинские услуги, предоставляемые одним лечебным учреждением различным страховым компаниям [40, c.77].

Во многих странах добровольное медицинское страхование служит не альтернативой, а дополнением обязательному медицинскому страхованию. При этом оно обеспечивает предоставление медицинских услуг в более комфортных условиях и по более высоким ценам. Этот фактор повлек целесообразность государственного регулирования в отношении квотирования объема (доли) услуг, предоставляемых, в частности, стационарными клиниками в рамках добровольного медицинского страхования. При этом в качестве основных методов оплаты услуг стационарного лечения применяются следующие способы финансирования, каждый в отдельности или комбинированно:

а) по фактически произведенным затратам;

б) по количеству койко-дней на основе фиксированной ставки суточных расходов (издержек);

в) за пролеченного больного по нормативным показателям;

г) путем формирования годового бюджета в отношении договорного объема деятельности стационара. [65, c.64]

В результате длительных исследований и сбора статистических материалов, тщательного исследования рынка спроса на услуги добровольного медицинского страхования, а также соотношения между собой системы добровольного и обязательного медицинского страхования частные страховщики разработали определенную структуру полисных обязательств -структуру страхового покрытия, которая позволяет оплачивать широкий спектр медицинских расходов с учетом индивидуальных запросов потребителей.

Для возмещения сумм, израсходованных на лечение, страховщики предлагают договоры страхования, по которым в качестве базовых возмещаются:

а) расходы на госпитализацию и стационарное лечение,

б) расходы на амбулаторное лечение,

в) на стоматологическую помощь

г) на приобретение лекарств.

Предоставление покрытия в отношении двух последних видов расходов имеет определенные особенности. Например, срок действия договора делится на два этапа (периода): первый предполагает частичное покрытие указанных расходов, и в течение периода частичного покрытия расходов на стоматологическую помощь или приобретение медикаментов в аптеке доля участия страховщика увеличивается, а доля собственного удержания страхователя снижается, затем наступает период покрытия указанных расходов в полном размере. Пример описанных условий страхования может выглядеть следующим образом: в первый год страхования участие страховщика в компенсации расходов в связи с получением страхователем стоматологической помощи может составить 30%, тогда как собственное удержание страхователя -70%, во второй год это соотношение составит 40% к 60%, в третий - 50% к 50%, на четвертый год модифицируется до 70% к 30% и лишь с пятого года страхования страховщик начнет возмещать 100% понесенных расходов.

По договору, как правило, компенсируются или оплачиваются и те расходы, которые могут потребоваться на реабилитацию излеченного больного, если такие расходы могут быть квалифицированы как расходы, непосредственно связанные с ранее понесенными медицинскими расходами, сама реабилитация предписана показаниями врача и осуществляется в сроки и в порядке, предписанном врачом. Полис может предусматривать также покрытие так называемых «связанных» расходов, т.е. расходов, непосредственно связанных с оказанием медицинских услуг, например, дополнительный (в том числе специальный) уход младшего медицинского персонала, транспортные расходы и т.п. [39, c.46]

В качестве дополнительной опции (дополнительного покрытия) договор может также включать покрытие в отношении потери дохода, возникшей в связи с утратой временной трудоспособности по причине болезни. Конечно, в этой связи должен соблюдаться принцип прямой причинно-следственной связи между временной утратой трудоспособности и заболеванием, покрываемым по договору, а также должна существовать возможность обоснования и доказывания объема (размера) потери дохода.

В некоторых странах также допускается возможность включения в договор добровольного медицинского страхования условия о выплате страхового пособия, общий размер которого зависит от числа дней болезни — в случае временной утраты трудоспособности, либо аннуитета (ренты) в случае утраты трудоспособности на длительное время. Здесь важно учитывать, что такая практика не является единообразной: во многих странах вышеназванное покрытие предоставляется по страхованию жизни.

Вариантов комбинирования в структуре покрытия видов медицинских услуг, расходы по которым компенсируются страховщиком, размера, формы и типа возмещения, а также иных факторов — множество. Приводим здесь лишь один пример для иллюстрации сказанного.



Загрузить файл

Похожие страницы:

  1. Финансово-организационный механизм солидарного медицинского страхования

    Реферат >> Банковское дело
    ... «Медицинское страхование в финансово-институциональной структуре национального хозяйства» рассматриваются теоретические и экономико-финансовые основы медицинского страхования; определяется роль медицинского страхования в становлении ...
  2. Медицинское страхование (8)

    Закон >> Банковское дело
    ... экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. ... медицинского страхования Фонды обязательного медицинского страхования представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования ...
  3. Медицинское страхование (10)

    Реферат >> Банковское дело
    ... ) – в соответствии с программами медицинского страхования. Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования содержатся в Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» ...
  4. Медицинское страхование (12)

    Реферат >> Банковское дело
    ... медицинских услуг, оказываемых в системе медицинского страхования; предложить схемы и установить размеры формирования финансовых ресурсов для медицинского страхования ... В.С. Лучкевич, И.В. Поляков. Основы медицинского страхования в России. Санкт-Петербург, ...
  5. Медицинское страхование (11)

    Закон >> Банковское дело
    ... 20 Введение Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения прописаны в Законе от 28 ... уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции. Уплата штрафа и (или) пени ...

Хочу больше похожих работ...

Generated in 0.0017979145050049